根据《佛山市大病保险暂行办法（征求意见稿）》显示，参保人一个社保年度内，个人自付的医疗费用累计超过2万元（含）至5万元的部分，由大病保险基金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险基金支付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险基金支付80%。大病保险最高支付限额为20万元。

 

 

　　有市民不禁要问：大病保险个人自付的医疗费用越高，基金赔付的比例就越高，那是不是鼓励大家用贵药、住单人病房？对此，市人社局医保科科长杨萌表示，参保人一个社保年度内从享受基本医疗保险待遇之日起发生的政策范围内的基本医疗保险起付线以上，个人自付的医疗费用，纳入大病保险保障范围。“前提就是需要在政策范围内，例如一些进口药是自费的，不在政策范围内，就不会纳入赔付范畴，而政策范围内对床位费也有明确规定，超出也将不纳入赔付。”

 

 

　　杨萌说，该办法现正在征求公众意见，出台后将对参保人提供更好的医疗保障。“目前职工医保最高保障30万元，居民医保最高保障16万元，若加上大病保险的20万元，就分别增至50万元、36万元，着实能在更大程度上缓解看病贵。”

 

 

 

 

　　针对《佛山市居民住院基本医疗保险办法（征求意见稿）》，杨萌表示，拟上调居民住院基本医疗保险待遇，同时计划增加一些门诊特定病，有需要的参保居民可申请家庭病床。 

 

 

　　根据该份征求意见稿，参保人住院起付标准为：三级医院1200元/次；二级医院600元/次；一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构，下同）400 元/次。参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入居民医保支付范围的住院医疗费用，由统筹基金根据医院级别支付：三级医院52%，二级医院75%，一级医院90%。“目前基金支付的比例是三级医院50%，二级医院70%，一级医院85%，该文件通过出台后，居民住院的报销比例将普遍上调。”杨萌说。

 

 

　　此外，该征求意见稿还显示，门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。参保人在定点医疗机构诊断、治疗门诊特定病种的基本医疗费用纳入基金支付范围，由统筹基金按70%比例支付至限额标准。其中，参保人患有下列病种之一的，可申请开设家庭病床：慢性阻塞性肺气肿急性发作；恶性肿瘤晚期（放疗、化疗、热疗除外）；脑血管意外瘫痪康复期；慢性心功能不全三级以上疾病；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代偿期；长期卧床并发肺部感染或褥疮。

 

 

 

 

 

 

　　广州日报讯 （记者李贤）今年7月1日后，佛山的7类病人可以申请在家接受治疗了！ 4月12日，佛山人社局在市政府官网挂出《佛山市居民住院基本医疗保险办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），《办法》首次正式规定了可申请家庭病床的群体。据悉，该《办法》从今年7月1日起施行。

 

 

　　记者了解到，佛山市居民医保参保人约有200万人，而今年度居民医保个人缴费标准为258元/人，五区统一，较此前标准大概增加了60至100多元。

 

 

 

 

　　佛山市人社局医疗保险科科长杨萌表示，《办法》的最大亮点是首次正式规定7类参保病人可申请开设家庭病床。“此外，《办法》还将住院费用整体报销比例提高约5%，并且准备在7个门特病种的基础上约再增5个。生育医疗补贴标准也有所提高。”她说。

 

 

　　哪些参保病人可申请开设家庭病床呢？据悉，慢性阻塞性肺气肿急性发作、恶性肿瘤晚期（放疗、化疗、热疗除外）、脑血管意外瘫痪康复期、慢性心功能不全三级以上疾病、慢性多器官功能衰竭、肝硬化失代偿期、长期卧床并发肺部感染或褥疮，参保人若患这7类病种之一，可申请家庭病床。

 

 

　　但是，开设家庭病床的医疗机构原则上仅限于一级医院和慢性病专科医院。开设家庭病床每一期不超过90天，一个社保年度内不得超过两期。

 

 

 

 

　　居民住院基本医疗保险（下称“居民医保”）的参保人主要有3类，包括：未参加城镇职工基本医疗保险的市户籍居民、佛山市辖区内各类学生，以及在佛山就业的异地务工人员（含港、澳、台）的符合条件的子女。相关负责人称，佛山居民医保参保人约有200万人。

 

 

　　记者了解到，2013社保年度居民医保保险费（下称“保险费”）标准为690元/人，其中个人缴费标准为 258元/人，五区统一，较此前增加了60至100多元。欣喜的是，经核定的佛山市户籍农村五保户等13类特殊人群，其个人免缴保险费。

 

 

 

 

　　《办法》实施之后，参保人可享受哪些待遇呢？据规定，居民医保待遇是指住院医疗保障、门诊特定病种项目医疗保障、家庭病床医疗保障、生育医疗补贴、大病医疗保障等。

 

 

　　佛山人社局相关负责人称，《办法》亮点颇多，不仅将居民医保住院费用整体报销比例提高约5%，并且准备增加5个门特病种。此外，生育医疗补贴标准也有所提高。

 

 

 

 

　　根据《办法》，住院起付标准为：三级医院1200元/次，二级医院600元/次，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）400 元/次，统筹基金年度累计最高支付限额是20万元。

 

 

　　参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入居民医保支付范围的住院医疗费用，由统筹基金按医院级别支付：三级医院52%，二级医院75%，一级医院90%。恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付在上述比例标准上增加10个百分点（一级医院除外）。

 

 

 

 

　　《办法》规定，门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。参保人在定点医疗机构诊断、治疗门诊特定病种的基本医疗费用纳入基金支付范围，由统筹基金按70%比例支付至限额标准。参保人患两种以上门诊特定病种时，以限额标准高的一种疾病确定其限额标准。

 

 

 

 

　　据《办法》，参加居民医保的女性参保人，符合国家计划生育政策的，可享受统筹基金一次性生育医疗补贴，标准为：阴式分娩1000元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元。杨萌称，该标准较此前分别提高了400元和500元。

 

 

 

 

　　Q:参保人若转往市外医疗机构住院，其报销比例是多少？

 

 

　　《办法》：未经参保所在区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费，统筹基金不予支付。

 

 

　　1.经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经核准，到市外定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%；

 

 

　　2.因病情需要，经核准后直接到市外定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为三级医院35%，二级医院55%，一级医院70％；

 

 

　　3.经核准到市外非定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为三级医院30%，二级医院45%，一级医院55%。

 

 

 

 

　　《办法》:不能。佛山市户籍居民须以家庭为单位（户口簿为准）参加居民医保，不能选择性参加。凡同一户家庭中有一个应参保对象未参保的，则全户家庭成员不能参保。

 

 

 

 

　　《办法》:可以。参保人中途参保的，保险费按参保月数相应折算，一次性缴纳。

 

 

　　相关提醒：

 

 

　　据悉，社会各界人士若有相关建议，需在4月18日前将修改意见发(寄）至以下地址或致电：0757-83324805；传真：0757-83321621





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