职工工伤认定申请表

　　申请人： 　　受伤害职工： 　　申请人与受伤害职工关系： 　　填表日期： 年　月　日

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期年 月 日

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭地址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作时间

　　事故时间、地点及主要原因

　　诊断时间

　　受伤害部位

　　职业病名称

　　接触职业病

　　危害岗位

　　接触职业病

　　危害时间

　　受伤害经过简述(可附页)

　　申请事项：

　　申请人签字：

　　年　月　日

　　用人单位意见：

　　经办人签字

　　(公章)

　　年 月　日

　　社

　　会

　　保

　　险

　　行

　　政

　　部

　　门

　　审

　　查

　　资

　　料

　　和

　　受

　　理

　　意

　　见经办人签字：

　　年　月　日

　　负责人签字：

　　(公章)

　　年 月　日

　　备注：

　　填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。